Abundam no noticiário e nas redes sociais discussões renhidas a respeito das responsabilidades dos planos de saúde frente ao beneficiário, sendo matéria recorrente no Poder Judiciário. Atualmente, especificamente, muito se tem questionado acerca da obrigação das Operadoras de Saúde em fornecer o tratamento médico ao beneficiário diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA).

O autismo é uma condição crônica caracterizada por alterações no desenvolvimento neurológico presentes desde o nascimento ou começo da infância, que afetam tanto a comunicação verbal e não verbal quanto a interação social e o comportamento. Isso pode incluir ações repetitivas, hiperfoco em objetos específicos e interesses limitados, hipersensibilidade, dentre outros.

Dentro do espectro, há diferentes graus de gravidade, desde formas leves em que a pessoa é totalmente independente, com algumas dificuldades de adaptação, até formas mais graves em que a pessoa é totalmente dependente para atividades diárias ao longo da vida.

O TEA é considerado uma deficiência, e não uma doença, conforme disposto na Lei nº 12.764/12 (art. 1º, parágrafo 2º), que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com transtorno do espectro.

Isso quer dizer que perante a Lei, a pessoa com o transtorno do espectro autista possui todos os direitos legais ofertados à pessoa com deficiência.

Tecidas essa considerações, muitos beneficiários se questionam acerca da obrigação do plano de saúde quanto ao fornecimento do tratamento médico indicado, já que, por muitas vezes, é dotado de alto custo. Isso ocorre porque se trata de um tratamento multidisciplinar, que envolve sessões de fisioterapia, musicoterapia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, terapia ABBA, dentre outros.

Diante disso, inúmeras ações têm sido propostas perante o Poder Judiciário, pleiteando que o Plano de Saúde forneça e custeie integralmente o tratamento médico indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA.

As decisões atuais proferidas pelos Tribunais Brasileiros e pelo Superior Tribunal de Justiça têm sido favoráveis aos beneficiários/consumidores, posto que a garantia para seu fornecimento encontra-se regulamentada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução Normativa nº 469/2021.

Referida regulamentação prevê a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do TEA aos beneficiários de planos regulamentados.

Salienta-se que, se o plano de saúde não dispuser dessa cobertura em sua rede de prestação de serviços, deverá, então, proceder ao reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, como em clínicas parceiras e particulares.

Nesse caso, para que o beneficiário requeira o fornecimento do tratamento médico indicado perante o seu Plano de Saúde, deverá estar munido de relatório médico assertivo e detalhado, com laudos que atestem o transtorno do espectro autista, exames médicos que demonstrem a necessidade do tratamento e/ou medicamento prescrito.

Caso a Operadora de Saúde negue a cobertura do tratamento médico indicado, deverá apresentar justificativa por escrito, sendo este documento imprescindível para que o beneficiário do plano busque seus direitos perante ao Poder Judiciário, através de advogado especializado na área de Direito Médico e da Saúde.

Portanto, caro leitor, esteja atento aos seus direitos!

Mariane Guazzi Azzolini, advogada e integrante da Comissão de Direito do Consumidor da OAB Londrina